Възстановяване на ендодонтски лекувани зъби

[д-р Дамянов]

От известно време ме тормози този въпрос.

Забелязвам тенденция българските колеги да оперират с композит дефинитивно, дори при молари, дори при унищожени маргинални ръбове, дори, когато са последни в дъвкателната редица.
Предполагам съображенията са предимно от финансов характер. Питам се обаче, дали има и други съображения. Обръщам се преди всичко към доктор Мандалов и доктор Венелинов, при които съм виждл подобни възстановявания.

Когато зададох въроса на мой преподавател, ендодонтист с дългосрочна практика: "Дали въстановява дефинитивно само с корона - молари и премолари" ми отговори, че не препоръчва инлеи или онлеи по причина, че пукнатина в емайла може да започне цервикално и да се разпространи апикално или по пода на пулпната камера. За обтурация въобще дума да не става.

Временно възстановяване се извършва преди всичко с ортодонтски пръстени. Ако зъбът е много разрушен, особено при премолари и са последни в зъбната редица, практика е да се постави имплантат дистално. Клиничните проучвания и лабораторни такива до които се докопах дават статистически значимо преимущество на пълни обвивни корони (мога да дам референции, който иска).

Ако имате дългосрочни наблюдения или други клинично доказани факти, моля да ги споделите в темата.

Предварително благодаря.

[Iv.Ribagin]

Здрасти Марто!

Не мисля, че решението композитно възстановяване на ендо лекувани зъби е обвързано с цената. Композитният материал е доста блогоприятен избор точно за възстановяване в такива случаи с оглед на механичните му качества.

Пукнатините се получават в зони, които генерират оклузален стрес, така без причинно да се появи пукнатина и да тръгне апикално... само защото зъбът е възстановен с онлей...

Силен пост полимеразиционен стрес може евентуално да се получи при директни възстановявания и от там да се търси някаква резонност в това твърдение.

Ако има обаче пукнатина в зъба или голяма вероятност за такава, то короната има най-добър шиниращ ефект.

Относно дългосрочни наблюдения (спомняш си кога завършихме ) мога да споделя, че имам зъбни фрактури на директно възстановени с композит ендо лекувани зъби с незащитени туберкули при пациенти , които са информирани, че зъбите се нуждаят от корони, но поради една или друга причина са решили да го отложат във времето. При директно възстановени със защитени туберкули нямам информация за зъбни фрактури, но бройката ми на така възстановени зъби не е голяма, защото аз си държа на индиректните композитни възстановявания, а там също нямам информация за зъбни фрактури на мой случаи.

[dr.Petar Duchev]

Никога не правя корона ,освен ако този зъб вече не е имал такава.

При непълноценен абатмънт изграждаме адхезивно пънче ,но проблемът е че твърде често се налага мекотъканна/костна хирургия около така изградени абатмънти.
Основните проблеми ,свързани с пречупване/разлепване на щифта ,ги имаме когато не сме се отнесли с необходимият респект към остатъчните зъбни тъкани и не сме осигурили "ферул-ефект".

На другият полюс са директните възстановявания,с или без щифт.

Тук условията са много,но при владеене на техниката резултатите са доста добри.
За три години само един случай на кохезивна фрактура свързана с последваща загуба на зъба.
Около 5-7 процента малки отчупвания(чипинг).
Нито един случай на "разлепване" (фрактура през адхезивният слой).

Това грубо са нашите резултати.Според мен най-добрият метод за всеки е този,които в неговите ръце работи най-добре.
При нас това е директно възстановяване.

Относно цената-тя не е определяща.При нас ,цената на директно реставрация на ендодонтски лекуван зъб, превишава цената на металокерамична корона.

Между другото ,д-р Дамянов ,Вие вече от британските колеги ли сте?

[dimitrov]

Към момента моларите предпочитам да ги обличам с корона,частична корона само на премолари си позволявам да слагам(въпреки това го правя много често и не съм имал проблеми,освен разлепване на златни онлеи).Директно възстановяване -при хора със стабилна оклузия,без парафункции,при достатъчно зъбни тъкани,при жени.

[Дишхеким Кертебеноглу]

Клиничните проучвания и лабораторни такива до които се докопах дават статистически значимо преимущество на пълни обвивни корони (мога да дам референции, който иска).

Марти,ако мен питаш слушай английските си преподаватели.Великобритания има население ок.60 млн.души/2007/ срещу България ок.7 млн.души/2010/.Така че резултатите са наистина статистически значими!Наистина много са ми мили и симпатични хората,който си мислят,че слънцето изгрява само зад баира на тяхното село

[д-р Дамянов]

Благодаря на колегите! Идеята е да съберем, колкото се може повече статистически материал. Трудното при това е, че "провалените пациенти" често не се връщат при зъболекаря, а търсят друг...

Д-р Дучев, товята вметка ме хвърли отново в размисъл. Ще се опитам да ти отговоря без да излизам от рамките на темата с един пример, който е много показателен. Предварително искам да се извиня на тези от колегите, които намират моето обръщение в началото на темата обидно, не е продиктувано от лоши чувства, а то съвсем други съображения.

Нека хипотетично си представим двама зъболекари - от България и от Обединеното Кралство, които лекуват един и същ зъб ендодонтски, по абсолютно един и същ начин и с абсолютно идентичен резултат. Двамата обтурират зъба дефинитивно с композит. Статистически винаги има шанс за провал, перфектни зъболекари и перфектно лечение няма. Нека си представим, че и в двата случая молара се фрактурира отвъд възможностите да бъде възстановен. Какво се случва?

1) Колегата от България.

Пациента може да се върне при зъболекаря, но може и да не се върне. В първият случай, зъболекарят обяснява каква е ситуацията, обяснява прогнозата на зъба и предлага нов план на лечение. Може да направи евентуална отстъпка от цената, ако прецени че е необходимо. Пациента избира дали да продължи с новият план на лечение и този зъболекар или да потърси помощ от друга практика.

2) Колегата от Англия.

Отново - може да види пациента, но може и да не го види. Зъболекарят обяснява прогнозата и новият план на лечение. Пациента е видимо недоволен. Зъбът не може да бъде възстановен, цените за новото лечение са значително по-високи. И в двата случая обаче пациентът решава да си търси правата по съдебен път. Колегата получава едно писмо от GDC в което е описано оплакването на пациента. От зъболекарят се изискват всички материали по случая - рентгенографии, клинични бележки и т.н. В тях е упоменато, че зъболекарят е предложил този вариант на лечение на пациента.

Във Великобритания има един термин - Evidence Based Dentistry. Трудно е да се преведе, но в общият смисъл означава, че зъболекарят е длъжен да предлага и извършва лечение, което е потвърдено от различни клинични и лабораторни тестове и описано в периодични журнали с образователен статут (сп. от рода на Dentistry Today не върви). За съжаление дефинитивно обтуриране на ендодонтски лекуван зъб с композит не е описан като метод в англоезичната литература.

Зъболекарят е длъжен да плати на пациента всички разходи по поставянето на имплантат, неудобство и създадени психологични щети и транспортни разходи, всичко възлизащо на 3000-5000 паунда в зависимост от къде иска пациента да се лекува. Защото зъболекарят не е практикувал Evidence Based Dentistry. Дори професор Радлински да дойде лично не може да те спаси.

Сега, д-р Дучев, представи си че тези двама колеги сме аз и ти. Към коя група ще ме причислиш - към българските или английските колеги оставам да решиш сам.

[Дишхеким Кертебеноглу]

Дори професор Радлински да дойде лично не може да те спаси.

В интерес на истината пише се Радлинский.Так точно! И не само е професор,но и "маестро".Като маестро Винченцо Белини,написал операта "Сомнамбула".Още "Норма" и т.н.

[Д-р Дечев]

Уважаеми д-р Дамянов,според информацията,която имам от колега,който работи по NHS от една година,пациентите избиращи ендодонтско лечение пред екстракция на зъба са нищожен процент.Познайте защо?Въпросният колега,а предполагам и Вие за осем часов работен ден трябва да взимате по 25-30 пациента на ден.Това не ми се е случвало дори когато работех и в едно село близо до Дупница.Пиша този отговор,защото в условията в които практикуваме е голямо предизвикателство да правим качествена стоматология/дентална медицина/ и ако доведете вашите преподаватели от UK в България ще ми бъде много интересно как ще оцелеят!Мисля,че няма!А тенденцията българи отишли в чужбина да забравят от къде са тръгнали няма да коментирам!

Д-р Дечев, не намирам връзка с посоченото от вас мнение и поставената тема. Ако искате да дискутираме практикуването на NHS във Великобритания или условията за практикуване на стоматология в България , моля отворете нова тема или ми пуснете ЛС. Отговарям Ви тук, тъй като с вашето мнение може да заблудите голяма част от аудиторията, а именно, че във Великобритания се практикува само NHS. В действителност практиките, в които се практикува NHS обикновено се предлагат и частни стоматологични услуги. В каква степен се предлагат зависи от самата практика и от практикуващият зъболекар. Вашето твърдение за българите, които практикуват в чужбина и забравят корените си намирам за абсурдно и обидно!

д-р Дамянов

[д-р Венелинов]

Ако ми позволите и аз ще се намеся в темата.
Когато говорим за научно обоснована стоматология (мисля, че така се превеждаше от англ. Evidence Based Dentistry) ще си позволя да цитирам данни, които имам от проф. Грандини - Университета в Сиена. Според техни изследвания как ще се възстанови зъба има значение колко разрушен е зъбът: без липсващи стени, с една, две, три и четери липсващи стени. При наличие на вестиб., апроксималните и лингвалната стени е достатъчно дефинитивно запълване с композит без щифт. (Според мен изработването на корона на такъв зъб си е свръх лечение). При останалите варианти задължително се поставя КК щифт. При една липсваща стена също се изработва дефенитивно композит. При останалите варанти с повече от една липсваща стена се изработва обвивна корона. Разбира се трябва да се съобразим с ферул-а...
От друга страна е много важно в съдилищата на Англия коя Evidence Based Dentistry се използва...
Практически може да се намери потвърждение чрез научни публикации както за използването на обвивни корони, така и за композитни възстановявания (разбира се не става въпрос за гранични случаи). Важното обаче е да се съблюдава и юридическата обстановка в съответната страна или колко добър е адвокатът ти.
Не по-добро е положението в Германия и САЩ.

[Д-р Стаменов]

Към казаното от д-р Венелинов искам да добавя, че проф. Грандини цитира и тяхно проучване, което демонстрира благоприятен тип на фрактурите при зъби възстановени с щифт т.е. тези зъби дори да се счупят в големия си процент подлежат на възстановяване отново! Все по-честа гледка стават обаче и витални зъби с фрактури и пукнатини включително абсолютно интактни такива с надлъжна фрактура! Това поставя под сериозен въпрос и културата на хранене на пациентите! Не може да чупиш орехи със зъби да глозгаш кокалчета и да очакваш стоматологът- магьосник пак да спаси положението! Така че когато решаваме как да възстановим трябва да добавим към уравнението задължително неизвестната - ПАЦИЕНТ!
P.S. Короната също не е панацея!!!

[ivan paskalev]

Марто, давай цитатите!

[doktor galindar]

Едно изследване от 2006 година
Fractures in Endodontically treated teeth with and without coverage
Аналитично показва следните данни
При горният и долният фронт почти няма статистически ,значима разлика дали зъбът ще е възстановен с корона или не. При ендодонтски лекувани зъби тук фрактурите се колебаят между 10 % и не дотигат 20 %. Силите са тангенциални ясно защо е така.
При горни и долни ендодонтски лекувани промоларни зъби нещата са приблизително еднакви .Ако тези зъби са с корони проблеми има в окло 4-6 % от случаите. Ако на зъбите не са поставени корони фрактури има в около 40 % от случаите.
При горни ендодонтски лекувани моларни зъби с поставени корони има проблеми в до 4% от случаите. Ако не са с корони в почти 50% от случаите се наблюдават фрактури.
При долни молари ако са с поставени корони проблеми има в до около 5 % от случаите ,ако не са подсилени с корони фрактури има в почти 40% от случаите.
Вече плътно следвам това изследване в работата си,защото се уверих, че поне при мен данните от него напълно отговарят не реалността. И проблемите в работата ми много се редуцираха. Разбира се тук има голямо значение техниката на работа и какво ли още не ,всеки може сам да си прецени,кои метод владее най-добре.
Даже вече показвам това изследване на пациентите за да ги мотивирам.

[Dr. Mandalov]

Др. Дамянов много хубав въпрос с много труден и нееднозначен отговор. Често размишлявам над този отговор и ще ви кажа защо съм избрал в почти всички мои случаи да възстановявам ендодонтски лекуваните зъби директно с композит. Но най-напред за алтернативите: прав сте че в изследванията се дава предимство на обвивните корони, но трябва много подроб но да се четат изследванията за да се разбере точно какво се сравнява. Например сравняване между корона и композит, какъв композит е ползван? Кофердам? Послойно нанасяне? Влажно нанасяне на бонда? Гнатологичен оклузален моделаж? и тн.. тоест трябва да разберем освен, че е композит и как е използван. Ако правим сравнение между корона и комнозитна пломба правена без кофердам на една доза и с моделаж ``пръста на стоматолога`` избора е лесен. Изследвания на грамотни реставраций с корони са много малко.
Най-големите недостатъци които виждам на короните са загубата на твърди тъкани и, в зависимост от пънчето, фрактурите на корените. Освен това трябва да се мисли много за живота на зъба когато даденото възстановяне стигне до края на живота си. И тук мисля , че е едно от най-големите предимства на директната реставрация. По моя много скромен опит неуспехите на коронките са с големи последствия за зъба и той най-често или се нуждае от сериозно лечение ( ендо, щифт, пънче, корона) или екстракция. И всичко идва от първичната загуба на твърдите зъбни тъкани.
Следващата алтернатива са индиректните възстановявания, керамични и композитни. При тях сащо има загуба на тзт, но в по-малък обем. При дадени ситуаций имат своите показания, с предимство за композитните поради тяхните механични качества.
Моят начин, и начина на нашата клиника е директната реставрация. Най-напред за недостатъците. Полимеризационното свиване, то създава два проблема, първият е възможното отлепване на композита от зъба и втория е стреса който се образува в самия композит. За решаване на първия е прецизния протокол за адхезивна подготовка(кофердам, подходящ бонд, подходящо препариране и тн..), за втория послойно нанасяне. Освен това за стреса в композита Др. Диечи много добре обясни, че колкото са по-разрушени зъбите толкова е по-малък, защото зъбите благодарение на това, че са еластични го компенсират. И обратно най-големият стрес е при първи клас реставрация Ако пък ви притеснява толкова полимеризационният стрес може да се ползват и композити с ниско свиване(SDR на Dentsply, Filtec Silorane на 3M)
Другият проблем е намалената сила на адхезията при вече лекувани зъби с формалин резорцинови пасти, но и тук както писах преди липсва конкретно изследване и с колко се намаля и с какво може да се компесира не знаем. Ние компенсираме тази намалена сила с увеличаване на площа на свързване на композита със зъба ,чрез фиброщифт.
Дотук говорех само от клинична точка, проблемите които засяга Др. Дамянов са факт, но все пак трябва да има и една положителна черта
, че живеем в България Имах възможноста да си приказвам няколко пъти с Диечи в Полтава и той е убеден, че нещата ще се променят и композитите ще завземат все повече територия, но ще мине време. Негов цитат е, че композитите са бъдещето.
Може да се пише още много по темата, но се надявам да са бил полезен с моите размисли

[Дишхеким Кертебеноглу]

Едно изследване от 2006 година
Fractures in Endodontically treated teeth with and without coverage

Може ли само да напишете автор/ите и къде е публикувано

[Alexandra]

Д-р Дамянов, аз също бих слушала колегите в Англия.
То и за амалгамата се писа какво ли не, пък сега на всички се изясни, че материал с такава дълготрайност не е измислен и няма да бъде измислен в този век.
Само че, човек наистина трябва повечко да поживее, повечко да се поблъска, поразочарова от това и онова, че малко да му се охлади ентусиазмът. И наистина да вземе да различава правилните съвети, които получава.
Нямам нищо против композитите, ама при една трайност 3-5 години / който и каквото да ми говори, такъв е срокът, в който се подменят/, за какво сравнение иде реч с обвивните корони? И какво отношение има композитът към здравината на останалите ТЗТ при ендодонтски лекувани здъби? Казвам - никаква, защото в големия процент фрактури композитът си седи, а фрактурата е на останалите ТЗТ и всички знаем защо.
Как постъпвам аз - ендодонтски лекувани зъби, с много загуба на ТЗТ, възстановявам с/без щифт, в зависимост от случая.
Предупреждавам пациента, че такива зъби след време се нуждаят от обвивна корона. Давам една година срок, след което решавам. Дали да продължа срока или да направя корона. Голямо значение за решението ми има и възрастта на пациента и кой е въпросният зъб - короните обикновено са за моларите. Така че, според мен, по - правилото решение при ендодонтски лекувани молари, с много загуба на ТЗТ е обвивната корона.

[iliapopov]

...Нямам нищо против композитите, ама при една трайност 3-5 години / който и каквото да ми говори, такъв е срокът, в който се подменят/...

Ако "протоколът" на работа с композити е: "ецващ гел, промиване с водно- въздушен шпрей, пациентът изплюва, харт. ролки, подсушаване, нанасяне на бонд и т. н.", аз с две ръце гласувам "За" амалгама и обвивна корона. Иначе, кофердам и покриване на туберкулите засега са и моят най-чест избор.

[Alexandra]

...Нямам нищо против композитите, ама при една трайност 3-5 години / който и каквото да ми говори, такъв е срокът, в който се подменят/...

Ако "протоколът" на работа с композити е: "ецващ гел, промиване с водно- въздушен шпрей, пациентът изплюва, харт. ролки, подсушаване, нанасяне на бонд и т. н.", аз с две ръце гласувам "За" амалгама и обвивна корона. Иначе, кофердам и покриване на туберкулите засега са и моят най-чест избор.

Извинете, но къде и от кого написано прочетохте подобно нещо?
Имам и още един въпрос: с какво кофердамът влияе върху физико - механичните качества на композита?

[Dr. Mandalov]

Д-р Дамянов, аз също бих слушала колегите в Англия.
То и за амалгамата се писа какво ли не, пък сега на всички се изясни, че материал с такава дълготрайност не е измислен и няма да бъде измислен в този век.
Само че, човек наистина трябва повечко да поживее, повечко да се поблъска, поразочарова от това и онова, че малко да му се охлади ентусиазмът. И наистина да вземе да различава правилните съвети, които получава.
Нямам нищо против композитите, ама при една трайност 3-5 години / който и каквото да ми говори, такъв е срокът, в който се подменят/, за какво сравнение иде реч с обвивните корони? И какво отношение има композитът към здравината на останалите ТЗТ при ендодонтски лекувани здъби? Казвам - никаква, защото в големия процент фрактури композитът си седи, а фрактурата е на останалите ТЗТ и всички знаем защо.
Как постъпвам аз - ендодонтски лекувани зъби, с много загуба на ТЗТ, възстановявам с/без щифт, в зависимост от случая.
Предупреждавам пациента, че такива зъби след време се нуждаят от обвивна корона. Давам една година срок, след което решавам. Дали да продължа срока или да направя корона. Голямо значение за решението ми има и възрастта на пациента и кой е въпросният зъб - короните обикновено са за моларите. Така че, според мен, по - правилото решение при ендодонтски лекувани молари, с много загуба на ТЗТ е обвивната корона.

Alexandra, кои са тези хора на които е ясно, че по-хубаво и по-дългосрочно от амалгамата няма? Аз не съм чул нито един лектор да е споменал такова нещо а много обратното Ако мислите, че композитите при правилна употреба живеят 3-5 години много жалко.
``а фрактурата е на останалите ТЗТ и всички знаем защо.`` и това ако може да обясните, защото аз не знам.
А това е го подкрепям с две ръце ``И наистина да вземе да различава правилните съвети, които получава``

[Arthur Dent]

...как ще се възстанови зъба има значение колко разрушен е зъбът: без липсващи стени, с една, две, три и четери липсващи стени. При наличие на вестиб., апроксималните и лингвалната стени е достатъчно дефинитивно запълване с композит без щифт. (Според мен изработването на корона на такъв зъб си е свръх лечение). При останалите варианти задължително се поставя КК щифт. При една липсваща стена също се изработва дефенитивно композит. При останалите варанти с повече от една липсваща стена се изработва обвивна корона. Разбира се трябва да се съобразим с ферул-а...

...единствените конкретни приказки в тази тема, които подкрепям напълно ;)

Иначе може много да си говорим за амалгами, композити и корони, но никой не сравнява съпоставими стойности. Почитателите на амалгамата съпоставят зле изработени комп. възстановявания с добре направени амалгамени (не съм съгласен, че живота на композита е 3-5 години) Композитните "братя", вкл. д-р Диечи показват мърляви амалгами и корони, на фона на прекрасни композити. Научно обоснована стоматология? С две ръце съм "ЗА", но къде да я изровим, когато всичко (вкл. изследванията) е подчинено на бизнеса и всеки лектор практически продава нещо - материал, техника, мастер-класове...
(...всъщност, сещам се само за едно изключение - д-р Бергманс ;)